1 -  فرد تکمیل کننده فرم *

2 -  تاریخ بستری *

3 -  جنسیت

4 -  سن

5 -  وضعیت تاهل

6 -  میزان تحصیلات

7 -  برای حمل و نقل بیمار تسهیلات کافی (ویلچر، برانکارد و...) فراهم شده است؟

8 -  تختهای بیمارستان راحت و مطلوب می باشد؟

9 -  ملحفه و لباس بیمار به موقع تعویض میشود؟

10 -  بهداشت و نظافت قسمت های مختلف بیمارستان (اتاق، سرویس بهداشتی و...) رعایت شده است؟

11 -  در بخش ها آرامش کافی جهت استراحت وجود دارد؟

12 -  کیفیت غذای بیمارستان در حد مطلوب می باشد

13 -  نحوه سرو و بهداشت غذا مورد رضایت و مطلوب می باشد

14 -  آیا امکانات رفاهی برای همراهیان (غذا، صندلی، مکان مناسب برای انجام فرائض دینی و...) مورد مطلوب است

15 -  حریم خصوصی بیمار (بلخصوص در زمان انجام خدمات بالینی) رعایت می شود

16 -  مدیریت و مسئولین بیمارستان به بخش ها سرکشی می نمایند

17 -  مددکاری اجتماعی بیمارستان به مشکلات بیماران رسیدگی و توجه می نماید

18 -  هزینه های بیمارستان با توجه به خدمات ارائه شده مطلوب می باشد

19 -  در هنگام ترخیص کارها به سهولت و سرعت انجام می شود

20 -  پزشکان به توضیحات بیماران در حین معاینه و ویزیت دقت می نمایند

21 -  عکسبرداری و سونوگرافی با سهولت انجام می پذیرد

22 -  در زمان بستری و ترخیص آموزش های لازم توسط پزشک یا پرستار به بیمار و همراهی داده میشود

23 -  میزان رسیدگی پرستاران در ارائه خدمات مطلوب می باشد

24 -  آیا سرعت عمل کارکنان در مواقع نیاز به اقدامات پزشکی فوری، مناسب است

25 -  رفتار پزشکان با بیماران احترام آمیز است

26 -  رفتار پرستاران و ماما ها با بیماران احترام آمیز است

27 -  برخورد و راهنمایی پرسنل نگهبانی با بیماران خوب و محترمانه است

28 -  برخورد و راهنمایی پرسنل پذیرش (نوع بیمه، هزینه بستری، نوع اتاق و...) با بیمار و همراهی خوب و محترمانه است

29 -  رفتار کارکنان بیمارستان با بیماران احترام آمیز است

30 -  رعایت طرح انطباق (پرسنل مرد جهت بیماران مرد و پرسنل خانم جهت بیماران خانم) انجام می شود.

31 -  در صورت نیاز به درمان، مجددا به این بیمارستان مراجعه می نمایید

32 -  چنانچه پیشنهاد و انتقادی دارید در این قسمت با شماره تماس(در صورت تمایل) ذکر فرمایید